Все записи abol

Ежегодное послание Президента ОТС Россия (Международный Альянс Остеосинтеза), OTCF Лиссабон, Португалия 2014

11 – 13 июня в Лиссабоне состоялась Генеральная Ассамблея ОТС Foundation.

Прошло семь лет с тех пор, как была создана OTC Foundation (Nice, 2007), поставившая перед собой цель объединения хирургов-ортопедов и травматологов всего мира под эгидой развития остеосинтеза и лечения травматологических больных путем реализации широкомасштабных образовательных программ, научных разработок и профессиональных контактов. Незабываемые дни на Лазурном берегу и ощущение новизны в новой организации инспирировали неудержимое желание работы в этом направлении. В нашей стране была организована и зарегистрирована дочерняя организация ОТС Россия, Международный Альянс Остеосинтеза. При активной финансовой поддержке регионарного отделения Stryker и личном участии его руководителя Симоны Миндрутц был запущен выпуск Реферативного журнала «Остеосинтез», проведены обучающие курсы по актуальным проблемам травматологии; создан website (otsf.ru). С изменением межрегионарной политики Stryker, а именно перевода Восточного офиса из Москвы в Киев, интерес к деятельности ОТС Россия был потерян. При этом в Украине подобной организации не существовало. Впрочем, это не явилось помехой для двусторонних российско-украинских встреч. Совместно с Украинской Ассоциацией травматологов-ортопедов мы провели незабываемые по научно-практической ценности и дружбе встречи в Полтаве, Ужгороде, Харькове и Виннице.

Мои высказывания о стагнации работы ОТС Россия на ежегодных встречах OTC Foundation внимательно выслушивались, но быстро забывались. Такие проблемы стали очевидными для других представителей ОТС, в частности Сербии, Хорватии, Болгарии и Венгрии. В настоящее время эти страны не представлены на Форуме Лидеров ОТС. Тем не менее, согласно финансовому отчету ОТС Foundation в 2007 – 2010 гг. Sryker выделил 6,1 млн долларов для развития организации в соответствии с ее деятельностью и учетом региональной поддержки дочерних организаций.

Что же происходило в это время в штабе ОТС Foundation, а именно в Попечительском совете (Board of Trustees) и Исполнительном комитете (Executive Committee)? По-прежнему проводились ежегодные встречи с бесконечными дебатами о финансовых запросах, штаб-квартира переехала в Швейцарию, сначала в Берн, а затем в Зухвил. Следует отдать должное, что были проведены чрезвычайно интересные курсы-тренинги по проблемам травмы стопы, заживления переломов, лечению переломов при остеопорозе. Профессор Жильбер Таглан продолжает проводить обучающие курсы для специалистов остеосинтеза, резидентов и операционных сестер под эгидой AIOD/OTC в Страсбурге.

Что же происходило в нашей организации, ОТС Россия? Сделав вывод, что остеосинтез это не производное от компании-производителя, а научно обоснованная и практически внедренная медицинская технология, мы обратились за поддержкой в компанию ДЕОСТ, известной своей широкой и профессиональной образовательной деятельностью. На протяжении многих лет ДЕОСТ спонсировал выпуск журнала, а затем организовал школу остеосинтеза в Чебоксарах. ОТС Россия вновь стала активной и продуктивной организацией.

В настоящее время регионарный отдел Stryker в России реанимирует взаимодействия с ОТС и мы надеемся, что деятельность Международного Альянса Остеосинтеза (Россия) выйдет на новый виток развития.

Но вернемся к главной теме этого ежегодного послания Президента ОТС Россия.

В Лиссабоне собрались представители 18 локальных дочерних организаций ОТС: Гон-Конг, Австралия, Бразилия, Канада, Чили, Голландия, Дания, Франция, Германия, Греция, Россия, Испания, Швеция, Великобритания, Соединенные Штаты Америки, Норвегия, Япония, Китай.

Под председательством Попечительского Комитета и Генерального Управляющего была оглашена повестка заседания и изменения в структуре ОТС Foundation: Исполнительный Комитет упраздняется и главным исполнительным органом становится Генеральная Ассамблея. Главной миссией Генеральной Ассамблеи (ГА) является укрепление и дальнейшее развитие международной сети последователей ОТС через прямое сотрудничество с регионарными организациями. Управление ГА вменяется вновь избранному Президенту и Генеральному Управляющему.

Процедурой прямых открытых выборов Президентом ГА был избран профессор Enrique Guerado (Испания, Малага).

Вторым действием ОТС Foundation была научно-практическая конференция в формате «хирургические наблюдения-контрверсии». Это новое решение обсуждения актуальных проблем травматологии-ортопедии. На протяжении пяти сессий под председательством опытных модераторов были обсуждены проблемы лечения повреждений верхней и нижней конечности, таза и интрамедулярного остеосинтеза. Нынешний год для интрамедуллярного остеосинтеза является юбилейным. Компания Stryker объявила о 75 летней годовщине выполнения интрамедуллярного остеосинтеза (1939) в Германии с участием в разработке этого метода Georg Schone, Oskar Muller-Meernach, Sven Johansson и, конечно, Gerhard Kuntscher. Небольшая выставка представила уникальные имплантаты 40 – 50 годов ХХ столетия, изготовленные на заводе компании Howmedica Ernst Pohl.

Какие мысли и пожелания мне бы хотелось высказать на страницах этого послания. В России опыт применения интрамедуллярного остеосинтеза не менее масштабный и история его развития берет начало с конца ХIX века. Отличительной чертой Российской истории интрамедуллярного остеосинтеза является спорадичность и интуитивность развития этого метода, отсутствие промышленной базы и научно-практического анализа. Гвозди Кюнчера образца 40-х годов на многие десятилетия стали единственным имплантатом для остеосинтеза бедренной кости. Внедрение новых технологий, блокирующего остеосинтеза, но, к сожалению также не отечественного производства, навсегда закрыли дорогу собственным разработкам и научному поиску. Мечты об Институте «Остеосинтеза», создание которого обсуждалось на протяжении 20 лет, испарились как радуга. Тем не менее, коллеги, если Вы имеете ясные и конкретные мысли в области инновационных технологий в остеосинтезе, мы рады будем Вам помочь во взаимоотношениях с Исследовательским Комитетом ОТС Foundation, чьи гранты в бюджете 2014 – 15 гг. предусматривают 140 000 CHF.

С уважением,
президент Российской
организации «Международный
Альянс Остеосинтеза, ОТС Russia»,
профессор С. В. Сергеев

05Сен/14
Lifestyle_01

Локальные реакции на имплантаты

Есть четыре основных локальных типа реакций тканей на введение имплантата. Они приведены в таблице. Необходимо, чтобы любой имплантат не вызывал развития токсичного действия, убивающего клетки окружающих тканей или высвобождающего химические соединения, которые могут мигрировать с кровью, лимфой и тканевыми жидкостями и вызывать системные повреждения (Black, 1984).

 

Типы локальных реакций, протекающих на границе ткань-имплантат

 

Тип

Реакция имплантат-ткань

Последствия

1

Токсическая (никель, хром, хлор и т.п.) Прямое или опосредованное токсическое повреждение ткани и клеток. Некроз, деструктивное воспаление, дистрофии и атрофии, дегенерация.

2

Биоинертная (оксиды титана, циркония, тантала, алюминия и т.п.) Ткань образует вокруг имплантата тонкую неприлипающую фиброзную капсулу.

3

Биоактивная (гидроксиапатит, фторапатит и т.п.) Ткань образует биологическую связь с имплантатом на границе раздела

4

Растворение имплантата (трикальцийфосфат, биостекло, кораллы и т.п.) Ткань замещает имплантат

Одной из наиболее общих реакций окружающих тканей на имплантат является формирование вокруг него неприлипающей фиброзной капсулы. С точки зрения биологической целесообразности, фиброзная капсула образуется для отграничения или вытеснения чужеродного материала из организма. Эта реакция представляет собой защитный механизм, возникающий в результате развития воспалительного процесса (см. ниже). Металлы, за исключением благородных и капсульной группы, и большинство полимеров формируют выраженную стромальную капсулу (более 50 мкм). Биоинертные имплантаты, такие как оксидированые титан, тантал, алюминий или цирконий, также приводят к появлению соединительной ткани вокруг имплантата. Однако ее толщина не превышает 50 мкм. Всегда важно помнить, что толщина пограничного фиброзного слоя часто зависит от микродвижений и правильной подгонки имплантата на границе раздела материал/ткань (Thull, 1994; Bruijn, 1993). Более детально клеточно-молекулярные механизмы, которые вызывают развитие фиброзной капсулы, будут описаны позднее.

Третий тип пограничного отклика, указанного в таблице, наблюдается, когда связь образуется через границу раздела между имплантатом и тканью. Это зона называется «биоактивной» границей раздела. Пограничная связь предотвращает микродвижения между двумя материалами и имитирует структуру, которая образуется при восстановлении исходной ткани. Следует отметить, что этот тип реакции зависит от скорости электрохимических и биологических реакций и изменяется со временем, так как, подобно естественным тканям, система имплантант-ткань находится в состоянии динамического равновесия.

Четвертый тип реакций наблюдается тогда, когда скорость изменения биоактивной поверхности достаточно быстрая, материал «растворяется» или «резорбирует» и замещается окружающими тканями. Иными словами, резорбируемый биоматериал должен иметь состав, который может химически деградировать под действием крови, лимфы, тканевых жидкостей или легко перевариваться макрофагами и остеокластами. При этом продуктами деградации должны быть химические соединения, которые не токсичны и могут легко откладываться без ущерба в клетки. Например, это может быть естественный метаболит костной ткани — трикальциофосфат или коллаген (Миронов, 1991; Орловский и др. 2000; Li, 1994).

А.В. Карпов, В.П. Шахов
Системы внешней фиксации и регуляторные механизмы оптимальной биомеханики

05Сен/14
Остеопороз-в-разрезе-костной-ткани

Восстановление костной ткани (трансплантация) в имплантологии

Восстановление костной ткани (трансплантация) в имплантологии

Качество и количество кости являются одними из решающих факторов для успеха имплантации. Количество кости позволяет имплантату с правильно подобранным размером создавать взаимоотношение между тканью и коронкой.
В этой главе описаны различные методики восстановления костной ткани. Процедуры восстановления костной ткани (трансплантации)необходимы, как правило, в случаях, когда не имеется достаточного количества для постановки имплантатов, либо этому препятствуют некоторые анатомические особенности.

Зачем восстанавливать костную ткань?

Известно, что после удаления зубов, объем кости уменьшается, а для адекватной установки имплантата нужно увеличение размеров кости.
На сегодняшний день процедуры восстановление костной ткани стали неотъемлемой частью имплантации зубов. В большинстве случаев потенциальное место для постановки имплантата (как на верхней, так и на нижней челюстях) не соответствует требованиям по количеству и объему костной ткани для постановки имплантата соответственного размера и в желаемое место. Потеря костной ткани, как правило, является следствием костной резорбции (рассасывания) вследствие потери одного или нескольких зубов.

Целью этой процедуры является восстановление размеров костного сегмента, которые были утеряны вследствие резорбции.

На протяжении многих лет недостаток костной ткани ставил огромные проблемы перед имплантологами и порой делал невозможным постановку имплантатов.
Однако, сегодня есть возможность практически «вырастить» кость при необходимости. Это не только дает нам возможность поставить имплантат правильной длины и ширины (в случае корневидных имплантов), а также – восстановить эстетику и повысить функциональность.

Материалы для трансплантации.

Трансплантатом называют фрагмент ткани или органа, перемещенный из одного участка в другой для устранения функционального дефекта.
Задачей трансплантации является обеспечение стимуляции формирования костной ткани с помощью трансплантатов. Задача трансплантатов – быть замененным новой костью организма.
Материалы костной трансплантации обычно классифицируется на:

  • аутотрансплантаты
  • аллотрансплантаты
  • ксенотрансплантаты
  • аллопластики

Аутотрансплантаты.

Аутотрансплантаты – это те трансплантаты, которые берутся из одной области и помещаются в другую область у одного и того же пациента. Зона, принимающая кость, (трансплантируемая зона) известна как зона реципиента. Область, откуда берется кость, известна как донорская зона. Кость аутотрансплантата очень хорошо совместима с организмом пациента, но необходима вторая хирургическая процедура для извлечения трансплантатного материала (например, из подбородка, бедер, ребер). Аутотрансплантаты называют «золотым стандартом» в трансплантологии из-за отсутствия антигенности (не вызывают аллергии) трансплантатного материала.

Аллотрансплантаты.

Трансплантаты от одного индивида к генетически неидентичному индивиду одинаковых видов известны как аллотрансплантаты. Во многих странах есть донорские программы, в которых человек может специально указать, что в случае смерти из его тела могут быть изъяты части, которые спасут или улучшат жизнь других людей. Трансплантат сердца – пример аллотрансплантата. Аллотрансплантаты – это один из величайших «подарков», который человек когда-нибудь может преподнести. Кость, полученная таким образом, проходит тщательные проверки и стерилизацию. Организм «превращает» донорскую кость в собственную, тем самым перестраивая дефект.
Аллотрансплантат не требует дополнительной хирургической процедуры для извлечения кости у данного пациента, уменьшая тем самым риск дополнительного дискомфорта у пациента. Прогноз этих трансплантатов успешный.

Ксенотрансплантаты.

Трансплантаты от одних видов к другим известны как ксенотрансплантаты. Кость животного, чаще всего быка (коровы), специально обрабатывается, чтобы сделать ее совместимой и стерильной. Материал действует как наполнитель, который со временем организм заменяет собственной костью. После завершения этого процесса замены можно устанавливать имплантаты.

Аллопластические материалы.

Эти трансплантаты – представляют собой синтетический, полученный химическим путём, заменитель кости. Современная процедура замены искусственным суставом и замена имплантатом использует металлические аллопластические трансплантаты. Для аллопластической замены кости используют произведенный на заводе материал, который имитирует естественную кость. Чаще всего этот материал – разновидность фосфата кальция. В зависимости от метода изготовления аллопластические трансплантаты могут обладать или не обладать способностью резорбироваться организмом. Организм может заменить или не заменить аллотрансплантат новой собственной костью. В случаях, когда замена не происходит, он действует как решетка или подпорка, на которой строится собственная кость организма.

Выбор материала для трансплантации, который должен использоваться, основано на цели хирургических процедур. Если цель – иметь наполнитель для костного дефекта, то в большинстве своем можно использовать любой материал. Однако, если цель – восстановить трансплантируемый участок для получения в результате живой кости, то тип трансплантатного материала должен быть обсужден. Нет аллопластических трансплантационных материалов, которые способствуют образованию кости, хотя они позволяют собственной кости организма сформироваться на материале трансплантата.

05Сен/14
5

Уход за дентальными имплантатами

Поддерживающее пародонтологическое лечение давно считается неотъемлемой частью общей пародонтологической терапии и является одним из наиболее важных факторов, определяющих успех терапии. Данные долгосрочных исследований показывают возможность сохранения пародонтального прикрепления при регулярном проведении поддерживающего пародонтологического лечения, поэтому нельзя недооценивать значения регулярного ухода за тканями, окружающими имплантаты.

Для обеспечения правильного ухода за имплантатами необходимо знать об особенностях прикрепления тканей к имплантату, их подверженности заболеваниям (в частности, инфицированию) и особенности микрофлоры в области имплантатов. Клинические показатели состояния тканей, окружающих имплантат, определяют во время каждого сеанса поддерживающей терапии. Клиническими показателями являются зондирование, рентгенография, показатели здоровья десны и подвижность имплантатов. Инструменты и материалы, предназначенные для самостоятельной гигиены полости рта, могут отличаться от тех, которые используют в традиционной пародонтологической практике.


АППАРАТ ПРИКРЕПЛЕНИЯ К ИМПЛАНТАТУ И ПОДВЕРЖЕННОСТЬ ЗАБОЛЕВАНИЯМ

Многие авторы показали, что вокруг имплантатов, как и вокруг зубов существует эпителиальное прикрепление. Эпителиальное прикрепление к имплантатам также осуществляется за счет гемидесмосом, в то время как соединительнотканное прикрепление к имплантатам отличается. Если к зубу соединительнотканные волокна прикрепляются перпендикулярно, то соединительнотканные волокна вокруг имплантата расположены в виде окружающего имплантат воротника. В таком воротнике волокна расположены параллельно поверхности имплантата, причем волокна не врастают в имплантат. Такая особенность может иметь большое значение в предрасположенности к заболеваниям в результате налета. Исследования доказывают большую степень подверженности к инфекционному поражению тканей вокруг имплантатов, что может быть связано с недостаточным соединительнотканным прикреплением или с отсутствием пародонтальной связки.

Реинфекция

У пациентов с заболеваниями пародонта отмечают феномен переноса инфекции из пораженных участков в непораженные участки. Тот же феномен отмечают при наличии в полости рта имплантатов и зубов одновременно. Возможность переноса инфекции в область имплантатов делает необходимым завершение пародонтологического лечения до установки имплантатов, которое должно являться неотъемлемой частью плана лечения. Таким образом, своевременное пародонтологическое лечение и уход за имплантатами являются обязательными составляющими терапии пациентов с частичной адентией, у которых отсутствующие зубы были заменены имплантатами.

Микробиология

В здоровом состоянии микрофлора пародонтальной щели и бороздки вокруг имплантата одинакова (в основном грам-положительные неподвижные аэробные бактерии, чаще кокки). Патогенная микрофлора вокруг имплантатов схожа с патогенной флорой при пародонтите (грам-отрицательные подвижные анаэробные микроорганизмы, большое количество спирохет). Патогенные бактерии, ассоциированные с пародонтитом (Prevotella intermedia и Porphyromonas gingivalis), ответственны за поражение тканей, окружающие имплантаты. Формирование налета на имплантатах идентично и происходит в те же сроки, что и налет на естественных зубах. Изменение характера флоры при пери-имплантите и пародонтите происходит схожим образом со смещением от кокковых форм в сторону палочковидных и спирохет. Кроме того, существует положительная корреляция между увеличением налета и степенью воспаления, а также между увеличением налета и глубиной карманов вокруг имплантатов. Таким образом, значение профилактики образования налета одинаково для поддержания здоровья как пародонта, так и тканей, окружающих имплантаты. В будущем, возможно, появятся индикаторы состояния здоровья тканей вокруг имплантатов.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ

Клинические параметры оценивают при проведении поддерживающего пародонтологического лечения и поддерживающей терапии после установки имплантатов. Эти параметры включают: зондирование глубины карманов, кровоточивость при зондировании, рентгенограммы, состояние тканей и подвижность зубов и имплантатов.

Зондирование

Дискутируется ценность зондирования карманов вокруг имплантатов. Некоторые клиницисты считают проведение зондирования вокруг имплантатов слишком инвазивно, поскольку зонд проникает в зону слабого прикрепления соединительной ткани с костью. Зонд травмирует ткани и вносит бактерии. Другие специалисты считают зондирование ценным средством диагностики и мониторинга (наблюдения в динамике). Значение глубины бороздки вокруг имплантатов может зависеть от многих факторов, например, усилия на зонд, направления зонда, состояния здоровья тканей, диаметра зонда, вида зонда и доступа к имплантату. Необходимо заметить, что в отличие от зубной бороздки в отношении имплантатов нет конкретной цифры, отражающей глубину «здоровой» бороздки. Кроме того, на показатель глубины карманов могут влиять толщина десны, положение имплантата и объем развальцовки кости.

Результаты некоторых исследований позволяют предположить связь между кровоточивостью при зондировании и активностью пародонтологического заболевания в области естественных зубов, возможно, такая же связь существует и в отношении имплантатов. Наличие или отсутствие кровоточивости является важным признаком состояния здоровья тканей, но может зависеть от усилия при зондировании и травмы.

Рентгенография

Рентгенография остается наиболее ценным методом оценки состояния имплантата, и выполняется большинством клиницистов. Точные рентгенограммы получаются при соблюдении следующего режима, выдержка 65-70 киловольт, методика длинного конуса, достаточная выдержка для визуализации всех витков резьбы и частей имплантата. Две периапикальные рентгенограммы под углом 6-12° в горизонтальной плоскости позволяют оценить уровень кости в участках между имплантатами и/или зубами. Для помощи в определении уровня кости поверх рентгенограмм можно использовать прозрачные шаблоны с имплантатами.

Неточные размеры структур на рентгенограмме могут быть обусловлены в результате магнификации (увеличения) или нарушении параллельности. Увеличение рентген-аппаратов может варьироваться в зависимости от модификации и составляет для периапикальных снимков от 2% до 5%, а для панорамных от 15% до 25%. Даже при использовании лучшей методики может не удастся получить точное изображение на пленке из-за угла, под которым установлен имплантат, или из-за анатомических ограничений, препятствующих размещению пленки (например, при значительной атрофии кости верхней и нижней челюсти).

Рекомендуется делать рентгенограммы в следующие промежутки времени:

  • В день проведения второго хирургического этапа имплантации в качестве основной рентгенограммы.
  • Через год после протезирования для оценки потере кости в результате физиологической адаптации.
  • Раз в год или чаще в зависимости от необходимости.

 

Состояние тканей

Во время сеансов поддерживающей терапии оценивают цвет, контур и плотность десны вокруг имплантатов. Некоторые исследования показали отсутствие корреляции заболевания с наличием или отсутствием кератинизированной десны вокруг имплантата. Другие исследователи считают, что наличие подвижной слизистой отрицательно влияет на эпителиальное прикрепление. Наращивание кератинизированной десны может быть показано при наличии у пациента дискомфорта во время проведения самостоятельной гигиены, что в свою очередь приводит развитию патологии слизистой. Общее заключение звучит следующим образом: тип десны, окружающей имплантат, обладает минимальным влиянием на состояние имплантата при наличии хорошей самостоятельной гигиены полости рта.

Подвижность/окклюзия

Наличие подвижности имплантата является плохим прогностическим признаком. Подвижные имплантаты рекомендуется удалять. Однако, крайне тяжело выявить незначительную подвижность. Во время каждого сеанса поддерживающей терапии необходимо проводить проверку окклюзии и устранять выявленные нарушения. Отсутствие устранения окклюзионной перегрузки может привести к быстрой и значительной потере кости вокруг имплантатов. Кроме того, рекомендуется периодически снимать протез, чтобы оценить подвижность каждого из имплантатов в отдельности.

Исследование жидкости десневой бороздки

Многие исследователи оценивали характер энзимов в жидкости десневой бороздки для определения состояния имплантатов. К этим ферментам относятся: нейтральная протеаза, арилсульфатаза, эластаза, миелопероксидаза, (З-глюкурнидаза и аспартат аминотрансфераза.

Самостоятельная гигиена

Некоторые средства самостоятельного ухода для пациентов с имплантатами могут существенно облегчить удаление налета:

  • Основным средством самостоятельной гигиены является мягкая зубная щетка, причем, это может быть как ручная, так и механическая. Маленькая головка зубной щетки может облегчить доступ к язычной и небной поверхностям протеза.
  • Налет в межзубных промежутках может быть удален с помощью обычной зубной нити, шнурка, нейлоновой нити или других приспособлений, которые так же можно продеть под протез и вокруг абатментов.
  • С помощью марлевой салфетки можно очищать дистальные поверхности имплантатов, особенно в области консольных конструкций.
  • Антимикробные средства для полоскания полости рта (например, с хлоргексидином) позволяют уменьшить формирование наддесневого налета.
  • Аппараты для ирригации (в режиме минимальной мощности) облегчают удаление остатков пищи из-под протеза и вокруг него.
  • Межзубные ершики со стержнем с тефлоновым покрытием могут быть полезны в участках с плохим или минимальным прогнозом.

Подобные средства для самостоятельной гигиены полости рта не могут изменить поверхность имплантата и абатмента, а потому безопасны для пациента. Однако гигиена полости рта может быть затруднена у пациентов из-за плохого доступа к имплантатам.

Инструменты для профессиональной гигиены

Для снятия отложений рекомендуются кюреты и скалеры, рабочие части которых выполнены из пластмассы, нейлона или специальных сплавов. Такие инструменты не травмируют поверхность имплантатов, абатментов и металлокерамики. Большинство подобных инструментов не обладает достаточно большой рабочей поверхностью для эффективного и легкого снятия отложений. Применение резиновых чашек с абразивными пастами или без них может улучшить поверхность абатмента.

Не рекомендуется пользоваться стальными ручными скалерами и кюретами, ультразвуковыми и звуковыми скалерами, поскольку их применение может привести к повреждению металлических поверхностей конструкций. Однако существуют некоторые звуковые аппараты с пластиковыми насадками, которые менее травматичны. Продолжается дискуссия относительно возможности применения пескоструйных аппаратов, поскольку это может привести к удалению защитного слоя оксида и увеличению коррозии.

Дополнительные средства

Данные исследований показывают, что поддесневая ирригация может способствовать лечению пери-имплантита. Для устранения воспалительного процесса может быть полезным местное использование антимикробных средств в пространстве между имплантатом и окружающим его тканями.

Пародонтологическая Азбука
Peter F. Fedi, Arthur R. Vernino, John L. Gray

05Сен/14
Ris_7

Ошибки и осложнения применения пластин с угловой стабильностью

Начало XXI века в травматологии и ортопедии ознаменовалось «бумом» пластин с угловой стабильностью. Причины эволюции технологий в области внутренней фиксации переломов пластиной кроются в лучшем понимании биологии кости, биомеханики фиксации переломов и костного сращения. Появление фиксаторов нового поколения расширило показания для оперативного лечения, нивелируя определенный хирургический нигилизм при лечении сложных переломов, особенно в случаях остеопороза, околосуставных, многооскольчатых и перипротезных переломов.

В период с 2003 по 2005 год в ГКБ № 67 с использованием пластин с угловой стабильностью было произведено 627 операций. Показанием для использования классической техники служили простые поперечные или косые переломы в мета- или диафизарных сегментах длинных костей. Мостообразная фиксация пластиной применялась для фиксации многооскольчатых переломов и в случаях остеопороза. Показанием для сочетания техники компрессии и шинирования в одной пластине явились: 1) сегментарные переломы простого типа на одном уровне и многооскольчатые переломы на другом уровне (межфрагментарная компрессия может быть использована для стабилизации простого перелома, а техника перемыкания зоны перелома — для стабилизации зоны раздробления); 2) случаи, когда пластина используется для непрямой репозиции.

Непрямая репозиция и закрытая фиксация технически являются более сложными, чем открытая процедура, поэтому необходимо тщательное предоперационное планирование, чтобы выбрать имплантат адекватной длины и размера, для выполнения правильного моделирования пластины и для определения количества, расположения и порядка введения винтов (стандартных и блокируемых). Пластины с угловой стабильностью делятся на стандартные LCP (прямая, метафизарная, реконструктивная, Т-образная, L-образная опорная, Т-образная опорная и др.) и пластины LCP нового поколения (LPHP, PHILOS, LCP DH, LCP DF, LCP PLT и др.). Преимущество последних заключается в особой конфигурации пластин, что облегчает возможности непрямой репозиции и малоинвазивной фиксации.

Понимание основ механики при выборе пластины правильной длины, а также выборе типа и количества винтов, совершенно необходимо для получения надежной фиксации. Выбор между моно- и бикортикальной фиксацией осуществляется в зависимости от качества кости, при этом важно завинчивать винт в резьбовой части отверстий пластины под правильным углом, для того чтобы избежать таких проблем, как вырывание винтов и вторичное смещение.

Общее количество послеоперационных осложнений составило 46 (7%). Все наши осложнения можно разделить на две группы. Первую (32 пациента) составили стандартные, т.е. общехирургические осложнения воспалительного генеза: образование и нагноение гематом, краевые некрозы и так далее. Оперативное лечение перелома дистального отдела плеча в одном случае осложнилось невритом лучевого нерва. У трех больных с переломом бедра были тромбоэмболические осложнения. Вторая группа осложнений (14 пациентов) связана с дефектами освоения новой техники оперативного вмешательства. В одном случае наблюдалась миграция фиксатора — LCP «лист клевера» — при трехфрагментарном переломе хирургической шейки плечевой кости. Данное осложнение было связано с интраоперационной ошибкой — два из четырех винтов были проведены вне головки плечевой кости. Еще у одного пациента мы наблюдали перелом металлической конструкции — LCP DF — в результате «микширования» принципов, когда осуществлялась межфрагментарная компрессия на мостовидной пластине. Другой случай перелома LCP на бедре был связан с неоправданно частым расположением бикортикальных винтов. Еще в одном случае мы наблюдали сохранение вальгусной деформации при сложном переломе дистального отдела большеберцовой кости после неудачной попытки малоинвазивной техники с использованием стандартной метафизарной LCP. В остальных случаях отмечалась миграция винтов в мета- и диафизарной частях кости вследствие пренебрежения правильной техникой использования LCP-направителей.

Выводы:

  1. Пластины с угловой стабильностью требуют адаптированной хирургической техники и нового мышления в отношении общепринятых концепций накостного остеосинтеза.
  2. При хирургическом лечении больных с переломами костей различной локализации с использованием пластин с угловой стабильностью не исключается возникновение таких ранних местных осложнений, как краевой некроз, образование и нагноение гематомы операционной раны, глубокое нагноение, развитие футлярного синдрома, послеоперационные невриты.
  3. Использование системы LCP существенно расширяет возможности хирурга, особенно в случаях оскольчатых, внутрисуставных, перипротезных переломов порозной кости.

Волна А.А., Кавалерский Г.М., Сорокин А.А., Черемухин О.И.
Городская клиническая больница № 67, г. Москва, Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова